- IDENTIFICATION : âge, sexe, résidence, profession
- MOTIF DE CONSULTATION: Rechercher un signe ayant motivé la consultation
- HISTOIRE DE LA MALADIE: Chronologie des signes dans le temps et le caractère sémiologique de chaque signe.
- ANTECEDENTS OU TERRAIN:
- Personnel : médical, chirurgical, gyneco-obstétrique (privilégier ceux qui ont un lien avec la maladie actuelle) ;
- Familiaux : (si nécessaire : pathologie à caractère familial génétiquement, congénitalement ou épidemiologiquement).
- MODE DE VIE ET HABITUDES ALIMENTAIRES: Etat civil, profession (si lié à la maladie), drogue (type, mode d’administration), tabac et alcool (quantifier).
- EXAMEN PHYSIQUE
- Etat du patient au moment de l’examen ;
- Paramètres vitaux en commençant avec ceux qui sont perturbes
- Examen appareil par appareil en commençant par le ou les appareil(s) concernes par la maladie.
- RESUME : Au total… (En insistant sur les signes ou paramètres pathologiques).
- REGROUPEMENT SYNDROMIQUE OU GRANDS SIGNES : En citant les différents signes qui constituent chaque syndrome.
- HYPOTHESE(S) DIAGNOSTIC(S): Tenant compte du regroupement syndromique ou caractères sémiologiques du grand signe.
- BILAN REALISE: Enumérer les bilans a visé étiologique pour l’hypothèse diagnostique, puis les bilans de retentissement
- CONCLUSION : Diagnostic ou hypothèses diagnostic probable si les bilans disponibles ne sont pas concluants : annoncer le reste du bilan à faire
- PRISE EN CHARGE: Objectifs ,Moyens , Indication
- EVOLUTION : Par rapport aux signes, paramètres ou bilan qui étaient pathologiques
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